Jelölje ha szerepel az anamnézisben korábbi malignus tumor, ha igen mi volt a lokalizáció és szövettani típus :
Beküldõ Iránydiagnózis :
Radiológiai (képalkotó) diagnózis :
Jelölje, ha történt korábban mintavétel, ha volt, mikor és honnan történt :
Jelölje ha történt neoadjuvans kezelés :
Válassza ki a sebeszi beavatkozás típusát :
-
hengerbioszia
feltárásos biopszia
cutettage
intralezionális rezekció
marginális resekció
segmentális /széles rezekció
radikális rezekció
amputáció
egyéb :
Az elváltozás (tumor) elhelyezkedése:
-
felső végtag
alsó végtag
medenceöv
borda
gerincoszlop
sacrum
egyéb
Lokalizáció és kiterjedés:
-
epiphysis
metaphisis
diaphysis
cortex
velőűr
felszín
Érintett Csont :
Oldal:
-
JOBB
BAL
izületi érintettség:
Lágyrész érintettség:
Egyéb információ, megjegyzés :
Kitöltési útmutató
ORTOPÉDIAI VIZSGÁLATKÉRŐ LAP
Jelölje az elváltozás lokalizációját a kinyomtatott beküldőlapon >>>
A beküldő intézmény neve
finanszírozási kód
telefon
fax
email cím
beküldő orvos neve
pecsétszáma
anyja neve
A beteg neve
születési dátum
lakcím (irányítószám, város, utca, házszám)
TAJ szám
-
férfi
nő
neme
telefonszám
ellátás típusa
-
ambuláns
fekvőbeteg
Regisztrációs etikett helye
Behív
Elment
A beküldőlaphoz tartozó minták:
Új sor hozzáadása
Fájl feltöltés
Kiválaszt
Mégsem
További fájlok hozzáadása
Az űrlap beküldése előtt írja be az ellenőrző kódot !
Ellenőrzés
Beküldés
×