Kitöltési útmutató
NŐGYÓGYÁSZATI CITOLÓGIAI KÉRŐLAP
Mintavétel dátuma
Ideje
Kolposzkópia:
igen
normál
kóros éspedig:
Minta típusa:
PAP
L.B.
egyéb:
Minta adatok (kötelező kitöteni)
Klinikai adatok (kötelező kitölteni)
Utolsó menstruáció ideje:
Jelenleg terhes:
nem
igen
laktál
Fogamzásgátlás:
IUD
hormon
egyéb:
nem
Egyéb hormonkezelés
Egyéb kezelés
Nőgyógyászati előzmények
citológia
mikor
hol
eredmény
szövettan
mikor
hol
eredmény
műtét
mikor
hol
típusa
HPV tipizálás
mikor
hol
eredmény
Egyéb megjegyzés:
Beküldés dátuma
Beküldő orvos aláírása / pecsétje
1 lap :
a beküldő orvos tölti ki
2 lap:
patológus tölti ki
Beteg neve :
TAJ szám:
Született:
Beküldő :
Orvos :
MINTA ÁLTALÁNOS MINŐSÍTÉSE
NEGATÍV
-fiziológiás
KÓROS -
benignus sejtelváltozások, kórokozók
MINTA ÉRTÉKELHETŐSÉGE:
Értékelhető
Nem értékelhető, mert:
tárgylemez nem azonosítható
klinikai adatok hiányoznak
elégtelenül fixált
zavaró gyulladás
zavaró vér
egyéb ok:
Ismétlés klinikai megítélés szerint
Ismétlés lobellenes kezelés után
HPV tipizálás
Ismételt cytológia
Szövettani vizsgálat
egyéb
JAVASLAT
Regisztrációs etikett számára fenntartott hely
Azonosító:
RÉSZLETES VÉLEMÉNY
BENIGNUS ELVÁLTOZÁSOK, KÓROKOZÓK
Laphám metaplasia
Keratoticus elváltozások
Tubalis metaplasia
Atrophia
Terhességgel kapcsolatos eltérések
Gyulladás (reparatio)
Follicularis cervicitis
Sugárhatás
IUD mechanikus hatás
Posthysterectomiás jelleg
Egyéb:
Nem neoplasticus sejtelváltozások
Reaktív sejtelváltozások
Trichomonasnak megfelelő
Gomba - Candidának megfelelõ
Vegyes baktérium - bacterialis vaginosis
Actinomycesnek megfelelő
Herpes simplexnek megfelelő sejtelváltozások
Cytomegalovírusnak megfelelő sejtelváltozások
KÓROKOZÓK
Endometriális sejtek (>45 év)
Atípusos laphámsejtek (ASC)
nem meghatározható okból (ASC-US)
nem zárható ki HSIL (ASC-H)
Enyhe fokú intraepithelialis lézió (LSIL)
HPV
LAPHÁMSEJT elváltozások
enyhe dysplasia
Súlyos fokú intraepithelialis lézió (HSIL)
közepes dysplasia
súlyos dysplasia
invázió gyanúja
Laphámcarcinoma
Atípusos mirigyhámsejtek (AGC-NOS)
Endocervicalis sejtek
Endometriális sejtek
Egyéb mirigyhámsejtek
Atípusos mirigyhámsejtek - inkább neoplasticus (AGC)
MIRIGYHÁM elváltozások
Endocervicalis sejtek
Egyéb mirigyhámsejtek
Endocervicalis in situ adenocarcinoma (AIS)
Adenocarcinoma
Endocervicalis
Endometriális
Extrauterin
NOS
EGYÉB MALIGNUS ELVÁLTOZÁS
EGYÉB
DÁTUM:
CITOLÓGUS ELŐSZŰRŐ ASSZISZTENS:
ELLENŐRZŐ PATOLÓGUS:
A vizsgálatot kérő intézmény neve
finanszírozási kód
telefon
fax
email cím
beküldő orvos neve
pecsétszáma
anyja neve
A beteg neve
születési dátum
lakcím (irányítószám, város, utca, házszám)
TAJ szám
-
férfi
nő
neme
telefonszám
ellátás típusa
-
ambuláns
fekvőbeteg
Regisztrációs etikett helye
Behív
Elment
KÓROS -
neoplasztikus sejtelváltozások
sejtszegény
Ismétlés hormonális kezelés után
Ismétlés 3 hónap múlva
Ismétlés 6 hónap múlva
NEOPLASTICUS ELVÁLTOZÁSOK
Kiegészítõ vizsgálatok:
Számítógépes értékelés
Immuncytokémiai vizsgálat
HPV tipizálás
endocervikális átmeneti zóna hiányzik
A beküldőlaphoz tartozó minták:
Új sor hozzáadása
Fájl feltöltés
Kiválaszt
Mégsem
További fájlok hozzáadása
Az űrlap beküldése előtt írja be az ellenőrző kódot !
Ellenőrzés
Beküldés
×