Kitöltési útmutató
MOLEKULÁRIS DIAGNOSZTIKAI VIZSGÁLATKÉRŐ LAP
Mintavétel dátuma, ideje:
Egyéb
Izolált DNS
Perifériás vér
Metszet - festett/natív
Paraffinos blokk
Cytológiai kenet
db
db
db
db
db
A beküldött minták:
A VIZSGÁLATI MINTÁT KÜLDŐ PATOLÓGIAI OSZTÁLY :
Iránydiagnózis :
BNO kód
Előző kemoterápia, ha volt, mikor :
Jelenlegi terápia, ha igen, mikortól :
Tumor stádium:
Egyéb klinikai adatok :
Előző anyag:
MINTA ADATOK
(kötelező kitölteni)
KLINIKAI ADATOK
(kötelező kitölteni)
orvosi pecsét, aláírás
Dátum:
Helyi azonosító (biopsziás szám...)
Colorectális panel
BRCA 1/2
Tüdő panel
Vírus panel
Panelen kívül kért vizsgálatok
KRAS
emlő cc
KRAS
EBV
PDL1 22C3
PIK3CA
NRAS
ovárium cc
EGFR
CMV
PDL1 SP142
ALK reziszt.
BRAF
pancreas cc
EGFR T790M
BKV
EGFR
PIK3CA
PIK3CA
prostata
BRAF
EGFR T790M
HER2
MSI
szűrés családi
ALK IHC/FISH
KRAS
NTRK
halmozódás esetén
ALK reziszt.
NRAS
ROS1 IHC/FISH
BRAF
PDL1 IHC (22C3)
Egyéb :
KÉRT VIZSGÁLATOK
(kötelező kitölteni)
A beküldő intézmény neve
finanszírozási kód
telefon
fax
email cím
beküldő orvos neve
pecsétszáma
anyja neve
A beteg neve
születési dátum
lakcím (irányítószám, város, utca, házszám)
TAJ szám
-
férfi
nő
neme
telefonszám
ellátás típusa
-
ambuláns
fekvőbeteg
Regisztrációs etikett helye
Behív
Elment
A beküldőlaphoz tartozó minták:
Új sor hozzáadása
Fájl feltöltés
Kiválaszt
Mégsem
További fájlok hozzáadása
Az űrlap beküldése előtt írja be az ellenőrző kódot !
Ellenőrzés
Beküldés
×